Dịch vụ   /  Giấy phép
Đơn đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề y tế tư nhân

Đơn đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề y tế tư nhân

Sau khi nghiên cứu Pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân và Nghị định của Chính phủ về quy định chi tiết thi hành một số điều của Pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân. Tôi xin đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề y tư nhân .

 Mẫu số: 15

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

                                

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP

 Chứng chỉ hành nghề y tế tư nhân

 

Kính gửi: ............................................................................................. 

Tên tôi là: ………………………………………..………………………

Sinh ngày ……..tháng…… năm ….. Quê quán:……...............................

....................................................................................................................

Địa chỉ  thường trú  (ghi rõ số nhà, thôn xóm, xã, phường): ……………...

………………………………………………………………………………

Nghề nghiệp:……………………………………………….……………....

Nơi công tác hiện nay (hoặc trước khi nghỉ hưu)……………..…………....

………………………………………………………………………………

Đã tốt nghiệp trường……………………………………...........................

Chuyên ngành ………………………….hoặc lớp bồi dưỡng chuyên môn ....................................................................................năm………......................

Có thời gian thực hành tại bệnh viện hoặc các cơ sở y tế :…..................năm

Sau khi nghiên cứu Pháp  lệnh hành nghề y dược tư nhân và Nghị định của Chính phủ về quy định chi tiết thi hành một số điều của Pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân. Tôi xin đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề y tư nhân .

        Với loại hình hành nghề:………………………………………………........

        ………………………………………………………………………………

        Tại địa điểm:………………………………………………………………..

        ……………………………………………………………………………….

       Thời gian làm việc:…………………………………………………………

     Tôi xin gửi kèm theo:

1.      Bản sao bằng tốt nghiệp , chứng chỉ chuyên môn ( có công chứng).

2.      Sơ yếu lý lịch (có xác nhận của cơ quan hay địa phương).

3.      Giấy chứng nhận sức khoẻ do cơ sở khám chữa bệnh từ tuyến huyện trở lên cấp

4.      Bản xác nhận thời gian công tác (Đối với trường hợp xin cấp mới)

5.      Giấy cho phép hành nghề ngoài giờ của thủ trưởng cơ quan nếu người xin cấp chứng chỉ hành nghề đang làm việc trong các cơ sở nhà nước

6.  Quyết định nghỉ hưu hoặc thôi việc đối với trường hợp về hưu hoặc thôi việc

7. 02 phong bì có dán tem, ghi đầy đủ địa chỉ, điện thoại để liên lạc.

8.      02 ảnh màu (4cm x 6cm) mới chụp

9.      Chứng minh thư  (Phô tô)

10. Bản cam kết hành nghề y tư nhân

Tôi xin chấp hành nghiêm chỉnh về quy chế hành nghề, quy tắc chế độ chuyên môn của ngành y tế, chế độ sinh hoạt và nộp báo cáo theo quy định. Nếu vi phạm để xảy ra sai sót, ảnh hưởng đến  sinh mạng của người bệnh, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước cơ quan chuyên môn và pháp luật.

 

                                                                            Ngày…...tháng…..năm……

         Người đăng ký

          (Ký tên, ghi rõ họ tên)